Widerspruch

Pflegegrad

Wenn es nicht so läuft wie gewünscht, können Sie beim Widerspruch zur Seite stehen.

Mögliche Services:

  • Tipps zum Widerspruch geben z.B. mögliche Schwachstellen des MDK-Gutachtens nennen
  • Bei Formulierung des Widerspruches helfen
  • Kranken- bzw. Pflegekasse telefonisch kontaktieren und wahre Situation Ihres Seniors schildern bzw. nach Begründung der Sichtweise der Pflegekasse / MDK fragen

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Allgemeine Aspekte

Sie brauchen zunächst das Gutachten des MDK-Prüfers. Dieses ist die Grundlage für Ihre Gegenargumente.

Ihr Senior oder Sie sollen hierin nach Fehleinschätzungen oder unvollständigen Einträgen suchen und diese im Widerspruch erwähnen sowie bestenfalls mit dem Gegenteil beweisen (z.B. einer Diagnose, die nicht in das Gutachten aufgenommen wurde)

Wichtig: Spätestens 4 Wochen nach Erhalt der Antwort der Pflegekasse muss der Widerspruch schriftlich eingereicht werden.

Ablauf

Widerspruch formulieren & abschicken

Auf Gegenantwort warten und diese prüfen

Sollte diese wieder nicht die realistische Situation angemessen wiederspiegeln = Klage am Sozialgericht

Häufige Fehler des MDK-Gutachters bzw. der Pflegekasse

  • Vergessen der Beachtung von Diagnosen, Rezepten, Arztbriefen, Entlassungsscheinen, Reha-Aufenthalten etc.
  • Vergessen von bereits notwendigen bzw. genutzten Hilfsmitteln und Medikamenten
  • Fehlerhafte, realitätsferne Beschreibung des Befindens und/oder des Grades der Selbständigkeit
  • Fehlerhafte Beschreibung des Wohnraums bzw. dessen Einrichtung
  • Falsche Einschätzung des Hilfebedarfs bzw. Bedarfs an externer Unterstützung
  • Fehlerhafte Einschätzung der Belastung von Angehörigen durch die Einschränkungen des Antragstellers

Zunächst formloses anschreiben z.B.

  • „Sehr geehrte Damen und Herren, da ich davon überzeugt bin, dass die Einstufung in den Pflegegrad nicht korrekt ist, lege ich hiermit Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom …. ein. Eine Begründung sende ich Ihnen anbei mit. Mit freundlichen Grüßen“

Dann folgt eine strukturierte Auflistung der Gegenargumente sowie gefundenen Fehleinschätzungen im Gutachten.

Hilfsmittel

Sollte die Krankenkasse das Hilfsmittel ablehnen, kannst Du als Experte Deinem Senior zur Seite stehen:

  • Kontaktiere die Krankenkassen Deines Seniors und frage nach, weshalb das Hilfsmittel abgelehnt wurde, decke Missverständnisse auf bzw. frage nach Lösungen oder Bedingungen, wie das Hilfsmittel doch erstattet werden könnte
  • Kontaktier ein Partner- Sanitätshaus der Krankenkasse, und bitte dieses bei deinem Senior anzurufen und zu beraten, wie man die Krankenkasse umstimmen könnte
  • Tipps zum Vorgehen des Widerspruchs

Krankenkasse anrufen

Sanitätshaus im Hilfe bitten

Arzt erneut ansprechen

Empfehlenswerte Schritte bei Ablehnung:

  • wende Dich zunächst an das Sanitätshaus. Dieses weiß meistens aus Erfahrung Bescheid, wie bei einem Widerspruch vorgegangen werden muss. Das Sanitätshaus hat dazu auch ein wirtschaftliches Interesse daran, dass sie erfolgreich die Zahlung für das Hilfsmittel erhalten.
  • Der Senior soll nochmal mit seinem Arzt reden und diesen fragen, ob er die mediznische Notwendigkeit für das Hilfsmittel noch präziser formulieren könnte
  • Zu Beginn solltest Du bzw. dein Senior jedoch auf das Widerspruchsschreiben selbst schauen, und ob es dort offensichtliche Fehler gab z.B. im Verständnis der Diagnose und Notwendigkeit des Hilfsmittels für den Senioren sowie auch allgemeine Formfehler.

Wichtig: Der Widerspruch muss spätestens 4 Wochen nach Bescheid der Krankenkasse eingereicht werden.

  1. Je besser und fundierter Ihr Antrag auf Hilfsmittel gestellt ist, umso eher wird er genehmigt. Aussagekräftige Begründungen für das Hilfsmittel erleichtern den Mitarbeitern der Krankenkasse, Ihre Situation zu verstehen.
  2. Wurde das Hilfsmittel abgelehnt und Sie legen Widerspruch ein, sollte dieser sehr gut begründet sein. Erklären Sie Ihrer Krankenkasse, warum Sie das Hilfsmittel benötigen. Nur wenn die zuständige Person, die Ihren Antrag bearbeitet, auch Ihre Situation versteht, kann sie positiv für Sie entscheiden.
  3. Fragen Sie bei der Krankenkasse telefonisch nach, warum das Hilfsmittel abgelehnt wurde, das hilft unter Umständen bei der Formulierung des Widerspruchs weiter.
  4. Bitten Sie ihren behandelnden Arzt und/oder Therapeuten, die Notwendigkeit des Hilfsmittels nochmals zu bescheinigen
  5. Die Sachbearbeiter der Krankenkasse (Kostenträger) sind oft mit reinen medizinischen Diagnosen überfordert. Deshalb reicht es nicht, nur eine Diagnose in die Verordnung zu schreiben. Schreiben Sie eine ausführliche Begründung – wie bereits in Punkt 1. beschrieben
  6. Auch ein persönliches Anschreiben an die Krankenkasse ist nützlich, in dem die Situation beschrieben wird.
  7. Manchmal wird ein Hilfsmittelantrag über den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) geprüft. Bei einer Ablehnung sollte das MDK-Gutachten angefordert werden. Auf der Basis der Begründung des MDKs können Sie dann Ihre Gegenargumente vorbringen. Fehler oder falsche Auslegungen können dann korrigiert werden. Gemäß § 25 SGB X haben Sie ein Recht auf Akteneinsicht.
  8. Die ablehnenden Bescheide der Krankenversicherung müssen gemäß § 36 SGB X eine Rechtsbehelfsbelehrung beinhalten. Diese beginnt mit: „Gegen diesen Bescheid können Sie …“. Mit dieser Rechtsbehelfsbelehrung werden Sie darüber informiert, innerhalb welcher Zeit Sie einen Widerspruch einlegen müssen.
  9. Das Widerspruchsschreiben an die Krankenkasse am besten per Einschreiben mit Rückantwort verschicken. Damit haben Sie einen Nachweis, dass Sie den Widerspruch verschickt haben.
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Zuschuss 4000€